上诉人(列明原审身份）：
　　所在地址：
　　法定代表人（或主要负责人）姓名：　　　　　　　职务：
　　电话：

　　被上诉人(列明原审身份）：
　　所在地址：
　　法定代表人（或代表人）姓名：　　　　　　　职务：
　　电话：
　　上诉人因______________一案，不服______________人民法院______年_______月______日（　）______字第___________号________判决/裁定，现提出上诉。
　　上诉请求：（具体要求法院对原审判决或裁定需要改判的内容）

　　上诉理由：（具体写明对原审判决或裁定中认为不正确的内容和理由）

　　此致

　　______________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         上诉人:(盖章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            

                                                    年　　月　 日

　　附：本上诉状副本___________份。